Nama

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
Laki-LakiPerempuan

Alamat (Sesuai KTP)

Alamat Domisili

Asal Instansi

Profesi Saat Ini

Pendidikan Terakhir
S1S2S3

Pas Photo (ukuran 4 x 6 latar belakang biru)

Dengan ini menyatakan kesediaan saya untuk bergabung menjadi anggota dari Perkumpulan Ahli Dan Konsultan Hukum Jasa Keuangan (PAKHJK). Adapun setelah menandatangani/melakukan submit formulir keanggotaan ini saya siap menjadi anggota dengan loyalitas, integritas serta tunduk kepada aturan yang berlaku di PAKHJK.